Poznámky k prevenci a léčbě bolestí ramena

16.04.2009

Žádný jiný kloub v těle si nevyžaduje takovou péči jako rameno, které je kloubem s největším rozsahem pohybu. To je dáno malou jamkou a velkou hlavicí kloubu. Ramenní kloub je sice hodně pohyblivý, ale také hodně ohroženým kloubem mikrotraumatizací a následným chronickým postižením.

Vzniká nestabilita kloubu vytažením kloubního pouzdra a tzv. „impingement syndrom“ narážením hlavice na stříšku tvořenou klíční kostí a nadpažkem (akromionem). Tomu musíme zabránit. Z toho plyne, že největší význam má prevence. Ta je zde asi důležitější, jak všechno ostatní a pokud se dá někdo na sport, kde je rameno nadmíru přetěžováno (jako např. volejbal, tenis, badminton, atletika-hod oštěpem apod.), potom musí na prevenci myslet.

Principem prevence je udržet hlavici v kloubu, aby se zabránilo vytažení pouzdra vpředu a zkrácení vzadu. To znamená zaměřit se na posilování a protahování svalstva pletence ramenního, které stabilizuje horní konec pažní kosti v kloubu. Rovněž je potřeba myslet na stabilizátory lopatky. Ty zabraňují odstávání lopatky a její zevní rotaci a způsobují správné postavení kloubní jamky.

Základním principem preventivních cvičení je udržet svalový tonus (napětí), délku a sílu všech svalů stabilizujících rameno. Nechci vyjmenovávat všechny stabilizátory ramena, ale stručně bych se věnoval některým. Hlavními statickými stabilizátory je kloubní pouzdro a zesilující vazy, z nichž nejdůležitější je vaz, který zesiluje dolní část pouzdra a zabraňuje tak vytažení hlavice nahoru. Dynamické stabilizátory jsou tvořeny hlavně svaly, které tvoří tzv. rotátorovou manžetu. Končí na velkém hrbolu pažní kosti a zajišťují správnou polohu pažní kosti vyrovnáním napětí mezi zevní a vnitřní rotací. Dále tlačí hlavici pažní kosti do středu jamky hlavně při zvedání paže nad horizontálu (zde největší měrou nadhřebenový sval – supraspinatus).

Dalším důležitým stabilizátorem je dvouhlavý pažní sval (biceps). Šlacha jeho dlouhé hlavy jako jediná stabilizuje pouzdro vpředu. Její správný tonus je téměř klíčový pro zabránění nestability. Tyto dvě jednotky jsou nejvýznamnější pro dynamickou stabilizaci pro všechny sportovce s aktivitami nad hlavou (tedy rotátorová manžeta a dvouhlavý pažní sval). Další důležitou jednotkou jsou svaly zapojující se do tzv. decelerační fáze (při a po úderu do míče).

Posilovat je třeba: dvouhlavý pažní sval, široký zádový, subscapularis-na vnitřní straně lopatky, velký prsní sval. Tedy všechny, co způsobují vnitřní rotaci paže. Na protažení se zaměřujeme u svalů, které při úderu se protahují proti odporu - to jsou zevní rotátory paže. Nesmíme zapomenout ani na stabilizátory lopatky (trapézový sval, zvedač lopatky - levator scapulae, rombické - mezilopatkové svalstvo, přední pilovitý sval - serratus anterior).

Kdybych to shrnul: je třeba udržet hlavici kosti pažní v jamce kloubu a zabránit nestabilitě. Na místě je posilování a protahování svalů, které kloub stabilizují. A ne svalů, které by mohly nestabilitu ještě zvětšit. To se týká hlavně deltového svalu, který se často posiluje při bolestech ramena. A pokud jsou stabilizátory ramena ochablé a zkrácené, tak se nestabilita ještě prohloubí. Pažní kost je tlačena směrem vzhůru a vzniká tak sekundární impingement syndrom (viz minulý článek).

Pokud dojde k bolestem zapříčiněných nestabilitou, kdy dojde jen k malému vytažení pouzdra můžeme ještě v této fázi myslet na konzervativní léčbu. Ta se týká zpravidla omezením nebo přerušením zátěže na rameno. Dále se podávají protizánětlivé léky. Z rehabilitace je vhodná fyzikální terapie. Samozřejmě, že základní význam má posilování a protahování, jak již bylo uvedeno výše. Při léčbě však musíme počítat s limitujícím faktorem a tím je bolest. Konzervativní léčba by měla být asi tak do půl roku, maximálně do roka. Pokud se ani po této době stav nelepší, potom by se mělo přejít k operaci. Jestliže se stane, že se kloubní pouzdro vytáhne hodně nebo se v něm dokonce udělá otvor, potom již konzervativní léčba úspěch zpravidla nepřinese a bude třeba operovat.

Jinými slovy: „ díra v kloubním pouzdru se nespraví léky, cvičením ani rehabilitací“. S rozvojem arthroskopie ramena se rozšířila i přesnější diagnostika poškození ramena i spektrum indikací k operaci ramena. Není záměrem tohoto článku vyjmenovávat možnosti operační léčby. Hlavním problémem operační léčby je správná tonizace pouzdra. Musí zabránit nestabilitě, ale na druhé straně nesmí omezit plný rozsah pohybů. Na závěr jedna rada. Protože právě s rozvojem arthroskopie se operace ramena hodně rozšířily a dělají se na hodně pracovištích. A samozřejmě s rozdílnými výsledky. Proto by hlavní otázkou vrcholového sportovce, kterého rameno živí, mělo být: kolik se takových operací na tom daném pracovišti dělá za rok, s jakými výsledky a kolik lékařů je dělá. To platí samozřejmě i pro výkonnostní sportovce nebo nesportovce. Protože pokud na jednom pracovišti se dělá za rok např. 10 stabilizací ramena a dělají to 3 lékaři, tak průměrně jeden lékař dělá 3 – 4 operace a to je málo. Doufám, že chápete, co tím myslím. Sám tyto operace nedělám, takže o skrytou reklamu se určitě nejedná.

Autor článku: MUDr. Petr Juda
Zdroj článku: www.hanikvolleyball.cz
Ilustrace: Internet